手術室内での無資格者による
エックス線装置の照射ボタンを押した行為について

　このたび、当院手術室において、無資格者（立会い業者）がＣアーム型エックス線装置の照射ボタンを押したことが判明いたしました。

　Cアーム型エックス線装置とは、インプラント（体内に埋め込まれる治療用金属）などが患部の適正な位置に挿入されていることを確認できるようにするため、患部に放射線を照射する装置です。また、本事案の立会い業者は、インプラントの業者（担当者）であり、病院の許可を得て立ち会っておりました。

　照射は、通常、術者（医師）が足元のフットボタンで操作（照射）いたします。本事案においても、術者がフットボタンを操作（照射）しておりましたが、他の医師が術者に照射するよう述べた際、当該担当者が、医師と同じタイミングで、本装置側にある照射ボタンを押してしまったものと考えられます。

　なお、当該担当者が当院の手術に立ち会うのは本事案が初めてであり、本事案以外に立会い業者が照射ボタンを押した事案は確認されませんでした。

　フットボタンと本装置側の照射ボタンとが同時に押されたとしても、照射量が増量することはありませんが、手術を受けられた患者さまに健康被害が生じていないことを確認するとともに、謝罪と説明を行いました。

　今後、このような事案が発生しないよう、職員・業者への教育の徹底に取り組んでまいります。

順天堂大学医学部附属浦安病院
　院　長　　田中　裕