1.入力画面 2.確認画面 3.完了画面 お申し込みされる方の情報 当院での人間ドック必須 初めて 2回以上 当院のIDをお持ちの方： お申し込みのきっかけ必須 お名前必須 フリガナ必須 性別必須 男性 女性 生年月日必須 選択 1910 1911 1912 1913 1914 1915 1916 1917 1918 1919 1920 1921 1922 1923 1924 1925 1926 1927 1928 1929 1930 1931 1932 1933 1934 1935 1936 1937 1938 1939 1940 1941 1942 1943 1944 1945 1946 1947 1948 1949 1950 1951 1952 1953 1954 1955 1956 1957 1958 1959 1960 1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2024 年 選択 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 月 選択 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日 歳 郵便番号必須 ※郵便番号を入力すると、自動反映します。 都道府県必須 選択 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 以降の住所必須 番地・建物名など必須 電話番号必須 メールアドレス必須 ※「@gmail.com」は迷惑メールに入ってしまう場合が多々ございます。 迷惑メール対策などでドメイン指定を行っている場合は、メールを受信できない場合がございますので、「@juntendo-urayasu.jp」を受信できるよう設定してください。 メールアドレス再入力必須 勤務先 勤務先郵便番号 ※郵便番号を入力すると、自動反映します。 勤務先都道府県 選択 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 以降の住所 番地・建物名など 勤務先電話番号 食物アレルギー必須 なし あり 前問で「あり」と答えた方は、アレルギーのある食物を選んでください（複数選択可） 卵 乳 小麦 落花生 えび かに そば 大豆 バナナ やまいも もも ごま さば さけ 鶏肉 りんご 豚肉 オレンジ 牛肉 ゼラチン アーモンド いか くるみ キウイフルーツ いくら カシューナッツ まつたけ あわび その他 その他の食材名、および除去の程度をご記入ください 薬物アレルギー必須 なし あり 前問で「あり」と答えた方は、アレルギーのある薬品をご記入ください ご希望内容 コース 基本コース（日帰り）66,000円（税込） 内視鏡検査の方法必須 選択 経鼻内視鏡 経口内視鏡 経口内視鏡+セデーション* *セデーションとは、睡眠導入剤や安定剤を注射します。緊張を和らげ、ぼんやりとしている、うとうとしている状態で楽に検査を受けられます。内視鏡検査時間は5～10分と短く、多くの方が使わずに検査を受けています。のどの反射や緊張感が強いなど、特にご希望の方だけに使用しています。 オプション必須 なし あり オプションありの場合選択（複数選択可） 脳ドック*1(午後1時間）22,000円（税込） 腫瘍マーカー 5,500円（税込） 甲状腺検査 5,500円（税込） 内蔵脂肪測定(午前) 6,600円（税込） 骨密度検査(午後) 5,940円（税込） 女性ドックA:子宮がん・乳がん検査*2(午後1時間30分) 35,860円(税込) 女性ドックB:子宮がん検査(午後1時間) 18,700円(税込) 女性ドックC:乳がん検査*2(午後1時間) 23,100円(税込) *1 心臓ペースメーカーを装着している方は脳ドックを受けられません。 *2 乳がん検査は1日1名限定、8時30分枠のみとなります。 第一希望日（火・木・金）必須 第一希望日（時間帯）必須 8:30 9:00 9:30 第二希望日（火・木・金）必須 第二希望日（時間帯）必須 8:30 9:00 9:30 第三希望日（火・木・金）必須 第三希望日（時間帯）必須 8:30 9:00 9:30 結果報告必須 医師との面談＋報告書 報告書のみ（郵送） 個人情報の取り扱いについて 個人情報の取り扱いについて必須 当法人のプライバシーポリシーに同意する ご入力いただいた個人情報は、「プライバシーポリシー」に則り、取り扱いいたします。
