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MEDICALCARE

顔面神経麻痺の治療・再建術|形成外科

顔面神経麻痺は様々な原因で生じ、Bell 麻痺やRamsey-Hunt症候群といわれるヘルペスや水痘などのウイルスが原因で生じるものから、脳腫瘍の手術の後に生じるもの、外傷の後に生じるものなどがあります。
特にウイルスが原因で生じるものは薬の治療で治癒するものが殆どですが、脳腫瘍などの手術後に生じるものは難治であるものも多く、薬の治療をしても完全に治らなかったり、異常な動きが出るようになったりする場合があります。
そもそも、顔の神経は大きく5本に分かれていて、それぞれが眉や眼、口といったパーツを支配していて、一部のものは複雑に交ざりながら支配しているので、全部が麻痺する以外に、ある部分だけが麻痺してしまったり(不全麻痺)、他の部位との神経が混線してしまったり(病的共同運動)と、実に様々な症状を示します。 そのため、それらの症状に応じた治療が必要になります。

【正常な顔面神経の走行】

外科的再建手術には大きく見た目の改善をはかる静的再建術と笑いなど動きのある表情を再建する動的再建術があります。麻痺の残っている部位や程度によって色々な手術方法があり、症状に合わせて術式を選択していきます。
手術を行うタイミングは、その部位や方法によってことなってきます。まず最初に治療を考えなくてはならないのが目を閉じられない兎眼の症状で、乾燥性の角結膜炎を生じている様な場合にはなるべく早く手術を行って症状を改善する様につとめます。
「笑いの再建」については、自然回復の有無を充分に見極める必要があるため、通常麻痺後1年程度は経過を見てから再建を検討します。ただし、顔面の表情筋を利用した再建術を行う場合には、麻痺からの経過時間が短いほど、顔面の筋肉が弱らないため、自然回復があまり見込めない場合には、早期から積極的な手術を行っていきます。また、麻痺から1年半以上経過した場合には、顔面の表情筋が萎縮しているので、顔面以外の筋肉を移植する方法や動きの無い静的再建術を行うことが一般的になります。
眉毛や下口唇の変形については、自然回復が難しいことが多いため、麻痺後1年以上経過して回復してこない場合には手術を検討します。手術を行うタイミングは、元の表情筋を利用しないため制限はなく、状況に応じて手術時期を決定していくことになります。

顔面神経麻痺静的再建術

筋膜などを移植して、その筋膜で変形を矯正するように牽引する手術になります。侵襲が比較的少なく、結果がすぐに得られる特徴がありますが、表情は作れません。麻痺の治りにくい眉毛部及び下口唇部の手術として行われる頻度が高いです。

林礼人:顔面神経麻痺の原因と治療法. アトラス形成外科手術手技, 2011より

部位別顔面神経麻痺手術

眉毛の麻痺

眉毛をつり上げる静的再建術(眉毛挙上術)になります。眉毛の麻痺はなかなか治らず、上まぶたも下垂して視野の制限にもなるため、もっとも行われる術式です。整容面での効果も高いです。
皮膚を切除してつり上げる方法が一般的ですが、特殊な糸や筋膜を使用して行う場合もあります。

左眉毛下垂を生じる顔面神経麻痺

眉毛挙上手術後
毛・眼瞼形態及び視野の改善が見込める。

まぶたの麻痺

眼を閉じる眼輪筋という筋肉が麻痺してしまうため、眼が閉じられなくなり(兎眼)、眼球が乾燥して、眼の炎症を生じたり、潰瘍を生じたりするため、早めの手術が必要になります。

上眼瞼(うわまぶた)
眼を閉じやすくするため、金の板を重りとして入れる手術が以前は主でしたが、様々な問題から、最近では軟骨を移植して眼瞼挙筋を延長する眼瞼挙筋延長術を中心に行っています。側頭筋膜を移行する方法もあります。

下眼瞼(したまぶた)
眼を閉じるのに下まぶたの修正術はとても大事な要素で、下まぶたを持ち上げる静的再建術を行います。 状況に応じて筋膜や軟骨の移植を追加したりします。

眼が閉じられず(兎眼)、
眼の炎症や痛みを生じる

上眼瞼を閉じやすくする
と伴に下眼瞼の外反修正を行う

口の麻痺

口が曲がった形になるので見た目に与える影響も大きく、笑うということが出来なくなるため、顔の表情に大きな影響を与えます。笑うことが出来る様になることは生活をしていく上で非常に重要ですが、表情を再建するには大がかりな手術が必要になります。普通にしているときの見た目を再建する静的再建には、皮膚切除を行ったり筋膜での吊り上げなどを行うことが多いです。動きのある笑いを再建する手術は動的再建術と呼ばれ、高度な手術が必要になります。

顔面神経麻痺動的再建術(笑いの再建)

「笑いの再建」は人間の社会生活を営む上で非常に重要な機能再建といえます。 人への感情の伝達やコミュニケーションにとって“笑顔”は世界の共通言語です。 その“笑い”を再建するためには、神経移植を行って元々存在する顔面表情筋を動かす方法と笑いを再建する筋肉を他の部位から移植する方法の大きく2つの方法があります。笑うという動きを再建出来る術式なので動的再建術と言われます。

林礼人:顔面神経麻痺の原因と治療法. アトラス形成外科手術手技, 2011より

麻痺からの期間や状況、症状によって様々な再建方法のなかから最も良いと思われるものを選択していきます。神経移植に伴うものは、手術後実際に再生してくるまでに半年以上の時間が必要になります。

【神経移植術】
よだれをつくる耳下腺のがんで顔面神経を切除する場合には、欠損部に神経を移植して、再建を行います。移植する神経は下肢から採取を行います。

【交叉神経移植術(Cross face nerve graft)】
麻痺再建のために、麻痺の無い正常な顔の神経と麻痺している神経を神経移植を行ってつなぐ方法で、20cmほどの神経移植を行います。原理的にはもっとも理想的な手術法ですが、移植する神経が長く再生するのに時間がかかり、神経の数も少ないので、得られる動きもそれ程強くないのが現状です。効果が得られるのに手術をしてから1年くらいはかかります。

【神経移行術】
顔の筋肉を動かすのに顔面神経以外の神経を移行して再生を得るようにする方法で、舌を動かす舌下神経や物を咬む咬筋を支配する咬筋神経を移行することが一般的です。当科では舌下神経の損傷を最小限にする様に舌下神経を縦に二分割して移行する手法を考案し、施行してきました。顔面神経が自然回復する可能性を残した方法や不全麻痺への方法など様々な状況に応じた方法が改良され、使用される様になってきています。

舌下神経縦二分割移行術+交叉神経移植術

不全麻痺例への神経ネットワーク形

【遊離筋肉移植術】
顔面神経麻痺の発症から時間が経ち表情筋が萎縮してしまった場合には、他から顔を動かす筋肉を移植して、その筋肉を動かす神経を反対の顔面の神経と吻合することで、笑いの再建を行うことが出来ます。背中の広背筋や大腿の薄筋などが移植筋肉として一般的に使用されます。

遊離筋肉移植術

側頭筋移行術(Temporal Myoplasty)

【側頭筋移行術(Lengthening Temporalis Myoplasty)】
側頭筋の下顎への付着部を外して側頭筋全体を前下方に前進させて鼻唇溝部に移行することで、笑いの再建を行います。側頭筋の筋膜が非常に強靱で、側頭筋の収縮が強いため、他の術式と異なり術後早期から形態の改善のみられる術式です。動きの獲得も確実性が高く、頬部の膨隆も生じないなど、従来の遊離筋弁移植と比較して様々な利点を有します。

実際の治療例

お顔の写真をお出しするのは難しいので、「笑いの再建」を行った例の口の動きや形態について紹介します。
40代女性、10年以上前に脳腫瘍(聴神経腫瘍)の切除手術を施行されてから左顔面神経麻痺を生じていました。

側頭筋移行術(Temporal Myoplasty)及び下口唇への筋膜移植術を施行

 

安静時にも顔面が右方へ偏位する状態で、口を開けたり笑ったりすると口の変形が顕著になっていました。下顎に付着している側頭筋を口の近くまで前進させて口を動かす手術法と下唇に筋膜を移植する方法を組み合わせて行うことで、安静時の変形や口の変形そして自然な笑いを確実に良い形で再建することが出来ています。

顔面神経麻痺後のリハビリ

マッサージやリハビリを行うにあたってとても大切なことは、顔面神経麻痺のリハビリは筋力を強化する目的で行うのではなく、顔面の不自然な動き(病的共同運動)やひきつれ(顔面拘縮)といった後遺症を予防する目的で行うということで、他の麻痺のリハビリと異なります。ですので、焦らずじっくり行うことが重要で、やり過ぎや低周波刺激などの電気刺激はかえって顔面のひきつれを助長するため禁忌です。
麻痺が生じてから顔の動きが出てくるまでは、筋肉が縮まない様に1日に2回(1回10分程度)筋肉をその方向に伸ばしてあげることや蒸しタオルなどで顔を温めてあげることを行い、眼を力一杯閉じるなどの強力で粗大な随意運動は行わず、小さくゆっくりとした運動を心がける様にします。
顔面の動きが少し出てきたら、まぶたと口が一緒に動いてしまう病的共同運動を生じない様に、まぶたと口を独立して動かす様に努力することがとても重要になってきます。具体的には、食事をする時にはなるべく眼を大きく見開く様にしたり、鏡を見ながら手で動かさない部位を抑えるなどして個別に動かす練習をします。顔面が動きだしても顔の筋肉のストレッチは大切で、手でしっかりと伸ばしてあげることで、顔のひきつれを予防します。顔の動きが出てくると早く治りたいという思いから、つい一生懸命になりがちですが、やり過ぎは禁物で、ゆっくりと軽く動かす気持ちで1日2-3回(1回10分程度)焦らずじっくり行っていきましょう。

【マッサージメニュー】
1. 顔面表情筋のマッサージ(筋肉が萎縮しない様にゆっくりと表情筋の方向に)
2. 目を大きく開ける練習
3. 蒸しタオルなどによる温熱療法
4. 動き始めたら鏡を見ながら目や口を独立して動かす(ミラーフィードバック)
5. 小さくゆっくりとした運動を心がける
  (強力で粗大な運動、低周波刺激などは止めましょう)

マッサージは表情筋を
伸ばす方向に

顔面神経麻痺の後遺症(病的共同運動・顔面拘縮)や不全麻痺の治療

病的共同運動は、口と眼を動かす神経が混線した状態になっているため、その状態をリセットしてもう一度正しく分布させることが必要です。そこで、ボツリヌス毒素で人工的に麻痺をもう一度生じさせたり、手術で混線の元になっている表情筋を切除したりした上で、表情筋を再教育するためのリハビリを行い、一緒に動いていた筋肉の動きを分離して独立して働く様にします。
顔面拘縮は表情筋が短縮して固まった様な状態であるため、短縮した筋肉を伸ばすような筋伸張マッサージが重要で、短縮を解除するためにボツリヌス毒素を使用することもあります。
また、表情筋の動きはあるものの力が少し弱い不全麻痺が残存する場合には、端側神経縫合という神経に穴を開けて別の神経に再生を促す手法を用いて再生神経を強化する手術が近年報告されています。
これらの後遺症や不全麻痺への治療は非常に困難とされてきましたが、近年手術も含め様々な工夫が行われ、良好な治療結果が得られる様になってきています。

【病的共同運動】
ある表情をすると意図しない表情筋まで不随意に収縮してしまう現象で、口を開けると目を閉じてしまうといった形で口輪筋と眼輪筋の間に生じることが多い。顔面神経麻痺の後遺症としては最も高頻度に出現する症状で、再生神経が元のルートとは異なる場所に迷入することで生じるとされています。

【顔面拘縮】
顔面神経麻痺後に生じる後遺症で、顔の表情筋が常に緊張した状態になって、顔の引きつれを生じる現象です。病的共同運動を生じる迷入再生回路が存在する上に強力な粗大運動や低周波電気刺激を行うと、顔面神経の神経刺激を行う神経核が興奮状態となり、表情筋が過剰に緊張した状態になることが原因といわれています。

【ボツリヌス毒素】
筋肉が収縮するの必要な神経筋接合部からのアセチルコリン放出を抑えて筋肉の収縮を抑制します。筋肉の異常な収縮が抑制出来るため、顔面神経麻痺の後遺症の治療に用いられます。効果の持続期間は2-5ヶ月程度で、繰り返し投与する必要がありますが、中和抗体が生じて効きにくくなる場合があり、専門的な施設での使用が必要です。